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Bulletin d’adhésion keskidi keskili

Bulletin d’adhésion 2013

 

Mme , Mlle , Mr  …………………………………. , souhaite devenir membre de l’association KeskidiKeskili ?et déclare avoir pris connaissance de ses statuts.

Adresse personnelle :
Adresse professionnelle:
Tel:
GSM:
E mail :

Mode d’exercice : libéral      salariat           mixte

Cotisation syndiqué FNO autre région : 20 euros
Cotisation non syndiqué : 35 euros
Cotisation de soutien :…….. euros

Date :                                                           Signature :

 

P.S : une facture vous sera adressée par mail.

Contacts :